Workers' Compensation Notice for the State of Utah (Spanish)

AVISO DE COMPENSACIÓN PARA LOS TRABAJADORES	 	
La 	 Empresa:	   	                                                                                                                             	                                                   	
Ha cumplido con las 	disposiciones de la Ley de Compensación para los Trabajadores (§34A	-2-101, Código de Utah Anatado), la 	
Ley de Enfermedades Ocupacionales de Utah (§34A	-3-101, Código de Utah Anatado), y las reglas de la Comisión Laboral por 	
asegurando la obligación de pagar	 compensactión y otros beneficios preveidos por las Leyes y teniendo cobertura	 con:	 	
Compañía	 de	 Seguros:	   	                                                                                                                           	
Numero	 de	 Póliza:	   	  	
Dirección	 de	 la compañía	 de	 seguros:	   	 	
Numero de	 teléfono: 	  	 	
  Marque aquí si la División de Accidentes Industriales ha autorizado el empleador a tener el auto	-seguro y pagar los 	
beneficios de compensación directamente al	 trabajador.	 	
COMPENSACIÓN PARA 	LOS TRABAJADORES	 	
Compensación para los trabajadores es un seguro que paga los gastos médicos y ayuda a compensar los salarios perdidos de 	
los empleados con lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Si usted tiene una lesión en el trabajo o una 	
enfermedad occupasional, puede pagar: facturas hospitalarias y médicas, pérdida de tiempo del trabajo, pérdida permanente de 	
la función corporal, dispositivos protésicos y servicios funerarios y beneficios para dependientes en caso de muerte.	 	 	
COMO REPORTAR UN ACCIDENTE	 	
1. Informe inmediatamente a su supervisor de la lesión. Usted 
puede perder sus derechos si no reporte su lesión o 
enfermedad relacionada con el trabajo dentro de 180	 días.	 	
2. Pregunte a su empleador dónde debe ir para recibir 
tratamiento. Si su empleador tiene un clínico designado, vaya 
allí de inmediato para recibir tratamiento. Si no tiene un 
clínico designado, vaya a un médico de su	 elección.	 	
3. Informe al doctor 	CÓMO, CUÁNDO y DÓNDE 	ocurrió el 	
accidente. El médico llenará el f	ormulario de informe inicial 	
del médico. Usted debe recibir una copia del informe y copias 
se envían a la compañía de seguros y a la Comisión Laboral 
dentro de siete (7) días de su visita al	 médico.	 	
4. Su empleador llenará el formulario de informe inicial del	 	
empleador. Usted debe recibir una copia del informe y una 
copia se envía a la compañía de seguros dentro de siete (7) 
días. La compañía de seguros es responsable a reportar a la 
Comisión	 Laboral.	 	
COMO EMPEZAR COMPENSACIÓN	 	
1. Pregunte a su empleador qué 	compañía de seguros pagará 	
los beneficios de compensación para los	 trabajadores.	 	
2. Pídale a su empleador que reporte el accidente a la 
compañía de seguros y que le dé el número de	 reclamo.	 	
3. Llame a la compañía de seguros y pídales que inicien sus 
beneficios d	e compensación para trabajadores. La 	
compañía de seguros requerirá el informe del empleador, 
el informe del médico, y puede pedirle a usted que llene 
una solicitud de compensación. Cooperar con la 
investigación del ajustador sobre la	 lesión.	 	
4. Pídale a su mé	dico que envíe informes médicos a la 	
compañía de seguros, incluyendo la declaración de estado 
de trabajo.	 	
REHABILITACIÓN	 	
Si no puede regresar al trabajo, puede ser elegible para un 
programa de rehabilitación. Póngase en contacto con la 
compañía de seguros 	mencionada anteriormente o con la 	
Oficina de Rehabilitación del Estado de Utah.	 	 	
DECLARACIÓN DE FRAUDE: “Cualquier persona que a sabiendas presente información falsa o fraudulenta de 	
suscripción de seguros, archivos o causas para 	presentar una reclamo falso o fraudulento por compensación de incapacidad o 	
beneficios	 médicos,	 o presente	 un	 informe	 o facturación	 falsa	 o fraudulenta	 por	 gastos	 médicos	 u otros	 servicios	 profesionales 	
es culpable de un crimen y pueden ser sujetos a 	multas y confinamiento en una prisión	 estatal.”	 	
 	
 	
 	
160 East 300 South 3	rd Floor P.O. Box 146610 Salt Lake City, Utah 84114	-6610	 	
Teléfono	: (801)	-530	-6800 Fax: (801)	-530	-6804 	Línea gratuita:	 (800)	-530	-5090 	www.laborcommission.utah.gov	 	
Si desea una copia del folleto de 	la Guía Sobre el Seguro de Compensación Para los Trabajadores 	o tiene preguntas, 	
comuníquese con la Comisión Laboral o visite la página web en 	www.laborcommission.utah.gov.	 	
Nota: Este aviso debe ser publicado y mantenido continuamente en lugares públicos y visibles en la oficina, 	
tienda o lugar de negocios del empleador según §34A	-2-204 y §34A	-2-104.5, Código de Utah Anatado.	 	
 	
Rev 10/2019